经过不断的实践操作，以及近段时间的深入学习、各种比赛，收集了几十个视频资料最终剪辑出5分半钟的教学视频，现在向大家汇报个人心得体会和学习成果。
胸椎旁神经阻滞（TPVB）的定义：是将局麻药液注射在胸椎旁侧，紧邻椎间孔脊神经穿出的部位，节段性的阻滞单侧体神经和交感神经。和外周神经阻滞不同，胸椎旁阻滞药液注射的部位并不是某个明确的神经周围，药液是注射入胸部椎旁间隙（PVS），进而阻滞椎旁间隙里的脊神经根，因此熟悉胸椎旁间隙的解剖和超声解剖图象是胸椎旁阻滞成功的关键要素。
首先来看“解剖基础”：胸椎旁间隙是脊柱两侧的楔形间隙，PVS是一个底面为四边形，侧面为三角形的椎体形状。前侧是壁层胸膜，后侧是肋横韧带、肋骨和横突，内侧是锥体后外侧缘，椎间盘，椎间孔，外侧的肋间隙。上下相邻阶段的椎旁间隙是相互连通的，内侧通过椎体前和硬膜外路径与硬膜外间隙和对侧椎旁间隙相通，外侧与肋骨间隙相连，向下可能与腰椎旁间隙相通，头侧则可能与颈椎旁间隙相连。
以下是一个胸椎旁间隙水平切面图，红色三角区即为椎旁间隙，里面包含了脊神经根发出来的脊神经前支，它向外延续就变成了肋间神经。还有脊神经根发出的交感神经链，以及脊神经背支。当然还包含了疏松的结缔组织、脂肪组织、肋间血管，所以在做TPVB的时候，我们不是完全不用担心刺破血管的风险，相反，肋间血管在超声影像上是看不到的，所以，我们在操作给药的时候要反复回抽，确定针尖没有刺破血管这一征象是非常重要的。每给药3~5ml回抽没有血再继续注射药物。
说到PVS这一结构，我们反复提到了一个非常重要的韧带结构，也就是肋横突韧带，实际上“肋横突韧带”它是三个韧带的总称，它包含上肋横突韧带、外肋横突韧带、以及肋横突韧带。而在PVS里最重要的解剖结构是上肋横突韧带。在这张解剖图上，大家可以看到，上肋横突韧带是从下一节肋骨水平的肋骨颈的部位，向上发出连接到上一节的横突水平。它是位于PVS的后缘，也就是说平时我们做PVS穿刺的时候，只要针尖突破上肋横突韧带之后，就到达了PVS，所以这个解剖是非常重要的。
乳腺的神经支配主要为：T1-T7肋间神经前支和外侧支，所以我们可以通过TPVB将局麻药液注射到T1-T7的PVS，即可阻滞T1-T7的肋间神经，从而满足乳腺手术术中及术后的镇痛需要。
据药液在pvs扩散范围的特点：从这项研究中我们可以看到：单点注射10ml药液可扩散3个阶段，两点各注射10ml药液可扩散至少4个阶段，所以我们结合乳腺肿块的大小位置和手术范围，我们可以选择单点或两点阻滞。
根据超声探头放置的位置（比如：冠状切面、矢状切面）、超声下的标志结构（比如肋骨、横突等）、以及穿刺针的穿刺路径（比如平面内进针、平面外进针），我们有9种阻滞方法，但关键是要在相应的切面，找到最有利于药液扩散的PVS。
接下来我会为大家介绍临床上比较常用的两种方法：第一：矢状切面横突水平平面外进针法。矢状切面：是将探头平行于脊柱，旁开脊柱中线约2.5cm的位置。我们可以在肋骨水平和横突水平找到PVS，但在横突水平，更有利于药液向上下相邻节段的PVS扩散。另外，由于在矢状切面横突之间的距离比较狭小，平面内进针路径长、调整针的空间局限，所以我们在矢状切面，平面外进针法临床运用更多见。
第二：冠状切面下关节突水平平面内进针法。冠状切面：是将探头平行于肋间隙放置。对于初学者来说，要找到椎旁间隙的超声图像，要经过这样4个步骤，会更容易更准确的找到PVS的图像。第一个：把探头放在棘突正中间，超声影像上可以看到经典的“鸟翼征”，这是由棘突、椎板、横突组成的高亮回声。第二：把探头向外侧移动，把探头放到肋骨和横突的水平，这时可以看到非常经典的肋横突影像，因为超声不能透过股性结构，所以看到脊柱和横突构成的一个高亮回声的亮线，即肋横突关节。在这个水平，还看不到椎旁间隙，因为它被股性结构遮挡住了。第三：将探头向尾侧移动，避开肋骨，这是仍然可以看到一点横突的影象，在这个平面上就可以进行椎旁阻滞了，但实际上由于横突的遮挡，椎旁间隙在这个水平并不是很宽，所以我们将探头再进一步移动到关节突水平。第四：在关节突水平，椎旁间隙更宽了，在这个水平给药，更有利于局麻药液的扩散。
棘突水平：
肋横突关节水平：
横突水平：
下关节突水平：
冠、矢状切面的优缺点：
冠状切面的缺点：医生要熟练掌握进针方法，对医生操作要求高。另外冠状切面进针方向是由外向内进针，当针尖到达椎旁间隙的时候，注射药物时，药物的扩散更容易由外向内弥散经过椎间孔，进入硬膜外腔的风险比较高。
矢状切面穿刺给药，我们都是在横突水平，所以注射药物进入硬膜外腔的风险低。平面外垂直进针时，操作距离短，稍不注意就会发生刺破胸膜的风险。
最后为大家带来视频展示：
附二麻醉：罗洁
