第一节诊断与筛查用MRI进行乳腺疾病的诊断与筛查的任务包括：①鉴别诊断，对临床触诊（clinicalbreastexamination，CBE）、超声（ultrasound，US）和乳腺X线摄影（X-raymammography，XMG，俗称钼靶）不能确诊或诊断意见不一致的病灶进一步明确诊断；②筛查，指对具有高危乳腺癌患病因素的群体用MRI筛查；③隐匿癌排查，对腋窝出现淋巴结转移而US、XMG未能确定病变的隐匿性病例进行排查；④引导活检，对US和XMG不能定位的病灶在MRI引导下活检以明确诊断。
一、乳腺疾病的鉴别诊断对病灶进行诊断和鉴别诊断是影像学诊断的基本工作任务。乳腺的影像检查措施主要是XMG、US和MRI，其他的如红外线成像、CT和核医学检查都没有足够的敏感性和特异性，或因辐射问题而不能成为临床常规选择。XMG、US和MRI成像原理不一样，因此显示的内容也不一样，各有优势和不足。年，国际专家共识将MRI作为“当CBE、XMG和US不能明确或诊断意见不一致或不确定、无法完成引导定位和活检时的诊断措施”，但是在年的共识内容中此条款被删除，因为没有足够的循证医学证据支持在XMG和US不能确定病灶、无法引导活检的条件下进行乳腺MRI检查的必要性。
而在笔者看来，这一点正是选择MRI进一步检查的可操作性依据，是临床医师面对US和XMG不同诊断结论报告时的合理选择，笔者将其细化为表1-1。国外不选择MRI作为乳腺疾病诊断措施的一个主要原因是卫生经济因素，在国内由于MRI收费并不高，如果在US与XMG不确定的情况下选择乳腺活检或手术，可能导致病灶被高估而带来过度处理，同样也是医疗损失。无论是从医疗创伤还是卫生经济角度，MRI都应该是一个更合理的选择。
但是，没有足够的循证医学和卫生经济学证据将MRI上升为筛查措施，因此笔者仍然保留此内容作为乳腺MRI检查的适应证，并简化表达为“刀下留乳二阶筛查”，即在US和（或）XMG拟进行活检或切除之前用MRI进行再确认，使临床医师把握乳腺MRI适应证更具有可操作性的执行参考。根据笔者的研究数据和临床经验，将乳腺影像检查的路径归纳如图1-1。 表1-1推荐选择MRI作为鉴别诊断的参考 图1-1乳腺影像检查措施的选择路径
当CBE发现乳腺溢液或扪及肿块等需要影像学检查时，55岁以下患者建议*选US而非XMG，55岁以上患者可以考虑*选XMG，这是由55岁以下患者致密型和多量混杂型纤维腺体占80%以上的数据决定的。检查过程中，如果XMG检查提示为致密型或多量混杂型纤维腺体时，改用US或直接选择MRI；US和XMG评价为3类或以上时，无论是基于鉴别诊断还是术前评估目的，均建议MRI检查
（一）乳腺X线摄影依靠组织的X线衰减差异成像，是单一参数成像，是乳腺组织密度在单个方向的投影叠加，图像灰阶度由组织密度和厚度共同决定。多数情况下，纤维腺体组织和肿瘤实质的密度十分接近，其对比差异不足以被分辨，只有在脂肪背景衬托下可以突出显示；而肿瘤在XMG能被检出的一个关键因素是厚度差异，即肿瘤组织相对致密，但是在致密型和多量混杂型腺体类型中，纤维腺体组织密度会掩盖肿瘤而导致漏诊，或者正常的腺体组织重叠形成肿瘤假象，这些因素从成像原理的角度形成了XMG的假阴性和假阳性表现（图1-2~图1-7）。
在XMG的诊断中，钙化密度显著高于纤维腺体和脂肪，因而钙化及其形态也就成为XMG诊断的关键线索之一，但是钙化现象并非肿瘤独有，更非恶性肿瘤的特征，仅凭钙化来判断病灶良恶性的观念应该摒弃，更不能以钙化作为手术切除的指标之一。数字乳腺断层摄影（digitalbreasttomothynthesis，DBT）及锥形束CT（cone-beamCT，CBCT）可以降低厚度的干扰，从笔者会诊的经验看，可以显著改善病灶的显示，但是无法改变组织自身的密度差异，遇到等密度的病灶仍然存在分辨困难，可能需要借鉴MRI的增强模式，其临床应用效能有待进一步的观察论证。
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在XMG与MRI的比较方面，笔者总结了一组个病灶的MRI和XMG的匹配对照研究，MRI和XMG分别由2名医师各自独立评价，两者的符合情况见表1-2。两者分类诊断一致率为27.5%（38/），其中可追溯到病理证实的34个病灶，病理检查“良性—危险—恶性”与“≤3类—4类—5类”的匹配符合率MRI为94.1%（32/34），XMG为67.6%（23/34）；以MRI发现的病灶为参照，XMG的假阳性率和假阴性率均接近10%。
（二）超声超声依靠组织回声差别进行成像，不同组织的超声回声特性是不同的，液体、脂肪、纤维腺体、钙化等在图像上形成灰阶的低回声、中等回声、高回声及声影等。US是一种断层成像方式，可以用探头对目标组织进行逐层扫描分辨，具有更好的空间定位和实时成像能力，是引导穿刺活检的*选措施。当肿瘤组织和纤维腺体组织缺乏回声差别时，也存在对比分辨困难，因而US也在引进对比剂以改善对比差异。
与MRI比较，US主要是非肿块强化（non-massenhancement，NME）的回声对比差异分辨不足而难以检出，或者无法分辨肿块周围的非肿块强化成分而低估病变范围（图1-8~图1-10），这是US和XMG漏诊和低估病变的主要原因。龚良庚与笔者合作回顾性统计分析80例NME类病灶的MRI、US和XMG的诊断效能（表1-2，表1-3），病理证实良性病灶29例，恶性病灶51例。如果单纯统计漏诊，XMG报告阴性43例，漏诊率53.8%，其中恶性病灶漏诊20例（39.2%），良性病灶漏诊23例（79.3%）；US报告阴性16例，漏诊率20%，其中恶性病灶漏诊6例（11.8%），良性病灶漏诊10例（34.5%）。MRI对NME病变的良恶性预测的敏感性为90.2%，特异性为72.4%，准确性为83.75%。
MRI与XMG和US的对病变的显示差异从XMG、US和MRI的BI-RADS字汇分类中可以更好地理解（表1-4），NME在US没有对应的描述词汇，在XMG可见表现为结构扭曲、不对称密度，不足以定性诊断。随着技术改进，US开始向多参数成像方式发展，如彩色多普勒检测血流、组织弹性成像、超声造影，提供组织的多模态信息，显著地改进了超声的成像和诊断效能。三维超声的出现也使乳腺超声的扫描摆脱个体差异，向标准化发展，提高了超声诊断的效能。 图1-2XMG的密度与厚度
通过MRI与XMG的配对分析，XMG显示左侧乳腺乳头后方簇集样分布的钙化和腋窝的淋巴结边缘部分钙化（A），是通过组织自身的密度差别对比显示的。内下象限的不规则肿块（B-D）是因为肿瘤实质的厚度差异显示的，对应MRI显示的类圆形肿块部分；MRI显示的肿块周围的非肿块样强化成分（E-G）因为没有密度和厚度差异在XMG上则无法显示，也就无法准确界定病灶的大小、边界和分期。
MRI也不是通过肿瘤和纤维腺体的自身对比差异显示病灶的，在平扫的T1WI和T2WI上也缺乏对比分辨而无法显示肿瘤（H、I），通过注射对比剂凸显肿瘤和纤维腺体的血供差异可显示病灶及其形态。在定性诊断上，XMG报告簇集样钙化为5类，肿块为4类；而MRI报告肿块与非肿块样强化为5类，对应簇集样钙化为2类（囊肿）。病理检查示：左侧乳腺浸润性乳腺癌，合并周围弥漫导管内癌；乳头后方积乳囊肿。在病灶定性和肿块范围的界定方面，XMG和MRI存在明显的差别 图1-3XMG显示的乳腺癌
在脂肪型纤维腺体背景下，右侧乳腺肿块的形态及毛刺等细小结构显示清晰（A），其形态学特征与MRI接近（B-F），MRI可见不规则环形强化的肿块，周围毛刺。一般认为，在脂肪型纤维腺体背景下，XMG与MRI对病灶的显示和诊断接近 图1-4XMG乳腺癌灶被遮盖
在混杂型纤维腺体背景中，XMG未能显示任何病灶（A、B）。MRI显示左侧乳腺不规则小肿块（C、D），直径8mm，高分辨率成像显示病灶边缘有毛刺征象，DCE-TIC平台型，判读为BIRADS5类。但是病灶太小，即使在MRI图像引导下超声靶扫描亦不能显示病灶。手术根据MRI提供的位置盲切，病理检查在相应位置找到浸润性导管癌 图1-5XMG假阳性
患者47岁，临床诊断乳腺增生。XMG显示左侧乳腺外上象限不规则肿块（A、B），报告BI-RADS4级，建议MRI检查。MRI显示左侧乳腺（C、D）外上局限性腺体增多，形成XMG上的
假肿块征象。乳腺内多发的点状强化，BI-RADS3级，建议随访观察
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