张 巍１，李建民１＊，粟景艳２，潘小明３，张 晖３，梁 婷１，陆 伟４，王大成５（１．广西医院介入超声科，３．乳腺甲状腺外科，４．病理科，５．放射科，广西南宁 ５３００３１；２．医院超声诊断科，广西南宁 ５３０００３）
［摘 要］ 目的 探讨超声引导经皮微波消融（ＭＷＡ）治疗乳腺良性结节的可行性和疗效。方法 选择经超声引导穿刺活检病理证实的１０９例共２０７个乳腺良性结节。ＭＷＡ治疗前分别行超声和（或）ＭＲ检查，后行超声引导经皮ＭＷＡ治疗，消融后超声和（或）ＭＲＩ显像判断治疗效果。结果 消融治疗后１ｈ结节最大径及体积增大，治疗后１、３、６及１２个月后结节逐渐缩小。消融治疗前，灰阶超声显示结节呈均匀低回声，边界清楚；ＣＤＦＩ显示结节内血流信号为０～Ⅱ占９３．２４％（１９３／２０７）；超声弹性成像评分为１～２分占８７．９２％（１８２／２０７）；ＣＥＵＳ和（或）ＭＲ增强扫描显示结节内均有不同程度增强。消融治疗后，灰阶超声显示原结节区域呈不均匀高回声，边界不清；治疗后１、３、６及１２个月，超声检查显示结节边界逐渐清晰，回声较治疗前轻度增强；ＣＤＦＩ显示血流分级为０级占８９．８５％（１８６／２０７）；消融治疗后１ｈ，超声弹性成像显示结节硬度较治疗前均有所增加；治疗后１、３、６及１２个月复查，结节硬度逐渐下降；ＣＥＵＳ和（或）增强ＭＲＩ显示结节完全消融或大部分消融且消融后可见消融灶周边环状水肿带。穿刺活检见消融区呈凝固样坏死改变。结论 超声引导经皮ＭＷＡ治疗乳腺良性结节创伤小、恢复快、无瘢痕，具有患者易耐受、可门诊治疗等优势，是治疗乳腺良性结节安全、有效、可行的新方法。
［关键词］ 乳腺肿瘤；超声，介入性；微波；消融技术
［中图分类号］ Ｒ７３７．９；Ｒ４４５．１ ［文献标识码］ Ａ ［文章编号］ １００３－３２８９（２０１６）０５－０６６７－０６
乳腺纤维腺瘤和腺病是年轻女性常见的疾病，临床多采用外科手术治疗或随访。手术治疗损伤较大、易遗留瘢痕，尤其是对于多发结节的患者；随访过程中患者心理负担重，且结节有恶变倾向，临床应用受限。近年来，热消融技术应用于肿瘤治疗取得了较好疗效，但鲜见应用于治疗乳腺良性肿瘤的报道。本研究分析我院超声引导经皮微波消融（ｍｉｃｒｏｗａｖｅ ａｂｌａｔｉｏｎ，ＭＷＡ）治疗的乳腺良性结节患者１０９例，旨在探讨超声引导经皮ＭＷＡ治疗乳腺良性结节的可行性及其疗效。
1.资料与方法１．１一般资料 选取２０１３年１０月—２０１５年１１月在我院接受超声引导经皮ＷＭＡ治疗的乳腺良性结节（乳腺纤维腺瘤、乳腺腺病）患者１０９例，均为女性，年龄１８～５１岁，平均（３４．９±１０．８）岁；共２０７个结节，结节最大径４～３３ｍｍ，平均（１２．７１±６．３４）ｍｍ。１８３个结节最大径≤２０ｍｍ；２０个结节最大径２０～３０ｍｍ；４个结节最大径≤３０～３３ｍｍ。上述结节乳腺影像报告和数据系统（ｂｒｅａｓｔ ｉｍａｇｉｎｇ－ｒｅｐｏｒｔｉｎｇ ａｎｄ ｄａｔａ ｓｙｓｔｅｍ，ＢＩ－ＲＡＤＳ）分类均为Ⅱ～Ⅲ类。患者均表现为不同程度的乳腺胀痛、可触及肿块。
入选标准：①术前经超声检查确定结节位于腺体内部；②术前经超声引导下穿刺活检证实为良性结节；③肿块与皮肤及胸筋膜的距离＞５ｍｍ，≤５ｍｍ需注射液体隔离带；④肿瘤的最大径≤３５ｍｍ，单发或多发结节；⑤因美容、惧怕等心理原因拒绝手术或不能耐受手术切除者。
排除标准：①有较严重的凝血功能障碍；②全身其他任何部位存在急性或活动性的感染性疾病；③严重高血压、糖尿病及心肺功能不全者；④肿块最大径＞３５ｍｍ；⑤妊娠或哺乳期；⑥病理证实为恶性的结节；⑦超声不能显示的病变。
本研究经本院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。
１．２仪器与方法 采用南京康友微波能研究所ＫＹ－２０００型冷循环微波治疗仪，频率２４５０ＭＨｚ，选用发射前端为３ｍｍ微波消融针形。采用ＨＩ Ｖｉｓｉｏｎ Ａｓｃｅｎｄｕｓ超声诊断仪，探头频率７～１０ＭＨｚ，具备超声弹性成像及造影功能。采用巴德公司１８Ｇ全自动活检枪。超声造影剂采用声诺维，生理盐水稀释５ｍｌ，每次４．８ｍｌ团注。采用Ｓｉｅｍｅｎｓ Ｍａｇｎｅｔｏｍ Ｖｅｒｉｏ３．０ＴＭＲ扫描仪，平扫＋增强，增强对比剂采用Ｇｄ－ＤＴＰＡ。
患者取仰卧位，充分暴露乳腺，常规超声检查，确定结节位置、数目、大小及回声特点，依据ＢＩ－ＲＡＤＳ分类标准对结节进行分类［１］，在ＣＤＦＩ模式下观察结节内部及周围血流分布情况，将结节内的血流分为４级［２］；按照Ｉｔｏｈ等［３］的评分方法对结节进行硬度分级；ＣＥＵＳ了解结节增强情况。超声引导１８Ｇ活检针穿刺活检，明确病理学诊断。同时对可疑结节行ＭＲ检查，了解乳腺结节特征及其与周围组织的关系等。治疗前常规检查出血、凝血时间及凝血酶原时间、激素水平等。
消融治疗前３０ｍｉｎ肌肉注射盐酸哌替啶。常规消毒、铺巾，采用１％盐酸利多卡因局部麻醉，当结节距皮肤或胸肌筋膜的距离≤５ｍｍ时，在该结节前方皮下或乳腺后间隙注射由低温５％生理盐水、地塞米松、利多卡因及肾上腺素按比例配置而成的隔离液。消融功率设定为３０～４０Ｗ，根据患者具体情况制定个体化消融治疗方案，包括进针部位、进针深度、消融次数、消融时间等。超声引导将消融针穿入结节，启动消融，实时、连续观察结节消融的程度、范围及皮肤温度和颜色的变化，多发结节逐一消融。消融治疗后１ｈ行常规超声和ＣＥＵＳ检查，测量结节的大小，并观察消融区有无增强及其增强情况；若靶目标内仍有血流信号或增强，则行补点消融治疗。治疗后局部加压包扎，行ＣＥＵＳ和（或）ＭＲ检查评估消融治疗的效果。２～４周后选择部分消融后结节穿刺活检进行病理学检查。
分别于ＭＷＡ治疗后１、３、６及１２个月随访：了解患者临床症状缓解情况；局部触诊，了解结节大小、边界、硬度、活动度等；利用常规超声、弹性成像、ＣＥＵＳ评价结节是否消融彻底，有无残留或复发，了解结节缩小或消失的情况。计算结节的体积和结节（最大径、体积）缩小率：体积＝上下径×前后径×左右径／２，结节（最大径或体积）缩小率＝（消融前最大径或体积－随访时最大径或体积）／消融前最大径或体积×１００％。并观察治疗和随访期间的并发症发生情况。
１．３统计学分析 采用ＳＰＳＳ１７．０统计分析软件。计量资料以－ｘ±ｓ表示，消融治疗前和治疗后６个月结节最大径和体积比较采用配对资料ｔ检验，结节内血流分级比较采用χ２检验，Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。
2.结果ＭＷＡ治疗后所有患者的临床症状减轻或消失。治疗前结节最大径４～３３ｍｍ，体积３０～５ ２８０ｍｍ３，治疗后１ｈ结节最大径及体积有所增大，治疗后６个月复查，结节缩小，与治疗前相比，差异有统计学意义（表１）。结节最大径缩小率大于体积缩小率（４６．２３％±１２．１７％ｖｓ ４１．５８％±１３．９４％），但两者差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。
消融治疗前，ＣＤＦＩ显示结节内血流信号为０～Ⅱ级占９３．２４％（１９３／２０７；图１Ａ）；消融治疗后１个月，ＣＤＦＩ显示血流分级为０级者占８９．８５％（１８６／２０７），与消融治疗前比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０１；表２，图１Ｂ）。
ＭＷＡ治疗前灰阶超声显示结节呈均匀低增强１６２个（１６２／２０７，７８．２６％），呈不均匀低增强４５个（４５／２０７，２１．７４％），边界清晰者占８１．６４％（１６９／２０７）；治疗过程中结节局部呈强增强；治疗后，灰阶超声显示原结节区域呈不均匀高增强，边界不清；治疗后１、３、６及１２个月随访，超声检查示结节边界逐渐清晰，增强较治疗前轻度增强，多不均匀。
消融治疗前，超声弹性成像评分为１～２分占８７．９２％（１８２／２０７），３分者占１０．１４％（２１／２０７），４分者占１．９３％（４／２０７；图２Ａ）；消融治疗后１ｈ，弹性成像检查结节硬度较治疗前均有所增加（图２Ｂ），弹性评分３分者１５８个（１５８／２０７，７６．３３％），２分者２９个（２９／２０７，１４．０１％），４分者１６个（１６／２０７，７．７３％），５分者４个（４／２０７，１．９３％）结节；治疗后１、３、６及１２个月复查，结节硬度逐渐下降，弹性评分为２～３分者１８８个（１８８／２０７，９０．８２％），１分者１９个（１９／２０７，９．１８％）。
ＭＷＡ治疗前，ＣＥＵＳ增强扫描显示结节内均有不同程度增强，呈低增强１５０个，等增强３７个，高增强２０个。治疗后，ＣＥＵＳ显示结节内呈无增强１７８个（１７８／２０７，８５．９９％），达完全消融（图３Ａ）；结节边缘少量星点状增强者２９个（２９／２０７，１４．０１％），达大部分消融，经再次补点消融后结节内无增强。术前ＭＲ检查结节呈不均匀性高增强，治疗后增强ＭＲ检查呈无增强，与ＣＥＵＳ检查结果一致。超声及ＭＲＩ可见消融区周边环状水肿带（图１Ｂ、３Ｂ）。治疗后行超声引导下穿刺活检，消融区呈凝固样坏死改变（图３Ｃ）。
治疗过程中及治疗后，患者均无皮肤烫伤、乳导管损伤及神经损伤等严重并发症发生。９例患者消融结节周边乳腺导管较消融前轻度扩张，但均无乳头溢液，分别于治疗后１周～１个月消失。１２例消融区局部出现轻度胀痛、刺痛，物理治疗后８～１２ｈ症状缓解或消失，均无需服用止痛药。４例发生局部脂肪液化，行超声引导下穿刺抽液后痊愈。４例患者由于结节距离皮肤较近，治疗后局部皮肤红肿，及时给予局部降温处理后恢复正常。所有患者均未出现继发感染。
3.讨论乳腺良性结节发病率逐年增加，且发病年龄趋于年轻化，其治疗方式主要是手术治疗。但目前对乳腺肿瘤的治疗不仅需保证生存率，同时也要达到在功能、形体和心理等多层面的康复，尤其对于乳腺良性肿瘤。乳腺旋切技术对治疗乳腺良性结节有一定疗效，但存在操作时间较长、出血多、旋切不全等缺点。传统手术治疗创伤较大、易遗留瘢痕而影响美观，尤其对于多发肿瘤或肿瘤复发者。因此，影像引导和监视下的激光、微波、射频等热消融治疗［４］方式备受北京中科皮肤病医院北京中科白癜风医院
