概述
概述：乳腺纤维腺瘤(fibroadenomaofbreast)是青年女性最常见的一种肿瘤。在对本病的认识过程中，曾被称为乳腺纤维腺瘤、腺纤维瘤(adenofibroma)、腺瘤(adenoma)、囊性腺纤维瘤、黏液纤维腺瘤等。实际上这仅仅是由构成肿瘤的纤维成分和腺上皮增生程度的不同所致。当肿瘤的构成以腺上皮增生为主，而纤维成分较少时则称为纤维腺瘤；如果纤维组织在肿瘤中占多数，腺管成分较少时，则称为腺纤维瘤；肿瘤组织由大量腺管成分组成时，则称为腺瘤。不同种类的肿瘤只是具有病理形态学方面的差异，而临床表现、治疗及预后并无差别，所以准确分类并无必要。流行病学
流行病学：乳腺纤维腺瘤的发病率在乳腺良性肿瘤中居首位，在成年妇女中约为9.3%。可发生于任何年龄，但以18～35岁最多见。
乳腺纤维腺瘤是良性肿瘤，但文献报道少数可以恶变。肿瘤的上皮成分恶变可形成小叶癌或导管癌，多数为原位癌，亦可为浸润性癌，其癌变率为0.07%～0.35%。
当然肿瘤间质成分也发生恶变，即成为叶状囊肉瘤，此种恶变形式较为常见，为叶状囊肉瘤发生途径之一。肿瘤的上皮成分及间质成分发生恶变则形成癌肉瘤，此种癌变形式少见。纤维腺瘤恶变多见于40岁以上患者，尤以经期和绝经后妇女恶变危险性较高，临床上应给予注意。
病因
病因：乳腺纤维腺瘤的病因及发病机制尚不甚清楚，但一致认为和以下因素有关。
1.雌激素水平失衡如雌激素水平相对或绝对升高，雌激素水平的过度刺激可导致乳腺导管上皮和间质成分异常增生形成肿瘤。
2.局部乳腺组织对雌激素过度敏感正常乳腺的各部组织对雌激素敏感性的高低不一，以致对敏感性高的局部组织易患本病。另外由于局部解剖、生理特性的差异，致使不同妇女乳腺组织对雌激素刺激的敏感性不同，对雌激素刺激敏感的妇女才得病。说明以上两种原因是协同作用的。
3.饮食因素高脂饮食可改变肠道菌群，使之来自胆汁的类固醇在结肠中转化为雌激素，进而刺激乳腺导管上皮及间质纤维组织增生引起本病。
4.遗传倾向。
发病机制
发病机制：乳腺纤维腺瘤的病理特点为：
1.大体形态肿瘤一般呈圆球形、椭圆形、分叶状，与周围境界清楚，有完整包膜，直径多在3cm以内，质地较坚实。切面质地均匀呈灰红色，略向外翻，可见许多大小不一的裂隙及黏液样光泽，少数可见切面有囊腔及囊内乳头状瘤形成。有时还见钙化区或骨化区(图1)。
2.组织形态根据肿瘤中纤维组织和腺管结构的相互关系，可分为以下5型。
(1)管周型(围管型)：病变主要为腺管周围弹力纤维层外的管周结缔组织增生，弹力纤维也参与肿瘤形成，但无平滑肌，也不呈黏液样变性。增生的纤维组织从周围压迫乳管及腺泡使其成为腺管状。纤维组织致密，常呈胶原变性或玻璃样变，甚至钙化、软骨样变或骨化。腺上皮细胞正常或轻度增生，偶见囊性扩张及乳头状增生。但腺上皮增生不如纤维组织活跃(图2)。
(2)管内型(向管型)：主要为腺管上皮下结缔组织增生，上皮下平滑肌组织也参与肿瘤形成，但无弹力纤维成分。病变可累及1个至数个乳管系统，呈弥漫性增生。早期上皮下结缔组织呈灶性增生，细胞呈星形或梭形，有不同程度的黏液变性。增生的纤维组织从管壁单点或多点突向腔面，继而逐渐充填挤压管腔，形成不规则的裂隙状，衬覆腺管和被覆突入纤维组织的腺上皮因受挤压而呈两排密贴。在断面上，因未切到从管壁突入部分，纤维组织状如生长在管内，故称为管内型纤维腺瘤。在较大的腔隙内，有时可见许多上皮包绕间质的乳头状结构，腺管上皮亦可受挤压而萎缩或完全消失。间质纤维组织可发生黏液变性，纤维组织可变致密并发生透明变性。间质亦可发生钙化及骨化(图3)。
(3)混合型：一个肿瘤中以上2种病变同时存在(图4)。
(4)分叶型(巨纤维腺瘤)：多见于青春期或40岁以上的女性，瘤体较大，其直径多在7cm以上，呈球形，基本结构类似管内型纤维腺瘤。由于上皮下结缔组织从多点突入高度扩张的管腔，又未完全充满后者，故在标本肉眼观察和显微镜检查时呈明显分叶状。一般纤维细胞和腺上皮细胞增生活跃，但无异形。本型与管内型的区别在于，分叶型瘤体大，有明显分叶。与叶状瘤的区别在于，后者常无包膜、间质细胞有异形，可见核分裂。
(5)囊性增生型：是由乳腺增生症演变而来。瘤体与周围乳腺组织分界清楚，可有包膜。肿瘤由腺管上皮和上皮下或弹力纤维外结缔组织增生而成。上皮病变包括囊肿形成、导管上皮不同程度的增生、乳头状瘤病、腺管型腺病及大汗腺样化生等。本病与囊性增生病的区别是后者病变较广泛，与周围组织界限不清，且常累及双侧乳房。
临床表现
临床表现：病人常在无意中发现乳内有无痛性肿块，多为单发，亦可为多发，也可在双侧乳腺内同时发生，以乳腺外上象限较为多见，有时在乳内布满大小不等的肿瘤，称为乳腺纤维腺瘤病。肿瘤一般生长缓慢，但妊娠期及哺乳期生长较快。肿瘤直径1～3cm，亦有超过10cm以上者。常呈圆形、椭圆形，质地韧实，边缘清楚，表面光滑，移动良好，触诊有滑动感。无触压痛，无乳头溢液。根据临床表现可分为3型。
1.普通型最常见，瘤体直径常在1～3cm，生长缓慢。
2.青春型少见，月经初潮前发生，肿瘤生长速度快，瘤体较大，可致皮肤紧张变薄，皮肤静脉怒张。。
3.巨纤维腺瘤亦称分叶型纤维腺瘤，多见于15～18岁青春期及40岁以上绝经前妇女。瘤体常超过5cm，甚至可达20cm，扪查肿瘤呈分叶状改变。
并发症
并发症：目前没有相关内容描述。实验室检查
实验室检查：
1.细针吸取细胞学检查涂片中可见成堆导管上皮细胞，散在或成群的成纤维细胞，背景见黏液，诊断符合率可达90%以上。
2.组织病理学检查用于下列情况：①患者年龄较大，或同侧腋下有肿大淋巴结；②乳腺特殊检查疑有恶性可能者；③有乳腺癌家族史者；④针吸细胞学检查有异形细胞或有可疑癌细胞者。
其他辅助检查
其他辅助检查：
1.钼靶X线片X线影像表现为圆形、椭圆形边缘光滑的肿块，其密度高于乳腺腺体。少数病人可见钙化，多为颗粒柱状、树枝状、细砂状(图5)。如果为大颗粒状或大块状钙化，则具有诊断意义。
2.B超检查声像示肿瘤为圆形、椭圆形，实质性，边界清楚，内部为均质的弱光点，后壁线完整，有侧壁声影，后方回声增强(图6)。
3.液晶热图肿瘤为低温图像或正常热图像，皮肤血管无异常。
4.红外线透照肿瘤与周围正常乳腺组织透光度基本一致，瘤体较大，边界清晰，周围没有血管改变的暗影。
诊断
诊断：根据年轻女性，肿瘤生长缓慢及触诊特点，如肿瘤表面光滑、质韧实、边缘清楚，活动良好等，常可明确诊断。对于诊断较困难的病例，借助乳腺的特殊检查可明确诊断。鉴别诊断
鉴别诊断：乳腺纤维腺瘤需与乳腺增生症、乳腺癌相鉴别。
1.乳腺增生症多见于30～40岁年龄组，且多为两侧乳内可触及结节或肿块，肿块大小及疼痛常与月经周期有关，常有触痛，偶见乳头溢液。
2.乳腺癌多发生于40岁以上年龄组，为无痛性单个肿块，肿块边缘不整，境界不清，常见腋窝淋巴结肿大和变硬，细针吸取细胞学检查，常找到癌细胞。
治疗
治疗：
1.手术治疗乳腺纤维腺瘤若已明确诊断，其治疗原则是手术治疗。
(1)手术时机：①对诊断明确的未婚妇女，可考虑择期手术处理，以婚前切除为宜；②对婚后未孕的病人，宜在计划怀孕前手术切除。因怀孕和哺乳均可使肿瘤生长加快；③怀孕后发现肿瘤者，宜在怀孕3～6个月间行手术切除；④对年龄超过35岁以上者，应及时手术治疗；⑤对于无妊娠、哺乳、外伤等促使肿瘤生长的情况时，肿瘤短期内突然生长加快，应立即手术。
(2)手术治疗注意点：手术切除标本均应常规送病理活检，以便最后确诊。手术切口的设计应考虑美学与功能的需要。如需要哺乳者，应做以乳头为中心的放射状切口。若以后不需要哺乳者，可沿乳晕边缘行圆弧形切口。如是多发者可行胸乳切口。手术时最好将整个肿瘤及其部分正常乳腺组织一并切除，或将受累部分做乳腺的区段切除，因肿块单纯摘除复发的机会较大。事实上，即使做了区段切除后仍有可能复发，而多一次复发，就多一次恶变的危险。但在被切除的肿瘤以外的乳腺内，或对侧乳腺内术后再发生同样的肿瘤，不应认为复发，严格地说应为多发倾向。在原位又重新出现此种肿瘤者为复发。
2.中医药治疗文献报道，对婚前女病人，若肿瘤生长缓慢，体积小者可试用中药治疗，或多发性乳腺纤维腺瘤在切除大的肿瘤基础上，小的可试用中药治疗。中医中药治疗原则是疏肝解郁，化痰散结，常用方药有：
柴胡6g，当归9g，赤芍12g，广郁金9g，全瓜蒌(杵)30g，制半夏9g，莪术30g，贝母12g，石见穿30g，冰球子9g，山甲9g。
月经不调者加仙灵脾30g，仙茅12g；多发性纤维腺瘤者可适当加用生黄芪30g，党参30g；若经中药治疗后1～3个月，效果不明显，瘤体增大，可行手术治疗。
预后
预后：乳腺纤维腺瘤如能完整切除，则很少复发。但同侧或对侧乳腺内仍可发生异时性乳腺纤维腺，仍应手术切除。预防
预防：目前没有相关内容描述。病因和发病机制研究进展
1.病因研究进展
2.发病机制研究进展
诊断研究进展
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展：
(2)特殊检查进展：乳腺疾病种类较多，术前诊断尚存在一定困难。常规检查主要有临床触诊、钼靶X线摄影、红外线检查(ILS)和超声(UB)。近年来已有应用CT和MRI等研究乳腺病变的相关报道。红外线、超声检查适应证较窄，仅为次选检查方法。CT扫描在发现乳腺肿块及良恶性病变的鉴别诊断方向与钼靶摄影相当，但由于射线量较大及对比剂过敏危险，通常作为钼靶X线摄影的补充检查方法。选择乳腺的影像检查方法应以有效诊断为原则，以经济、简便为前提，以准确、无创伤为目标，合理应用、优化选择。根据我国的经济状况，必须考虑效果价值比。乳腺钼靶X线摄影简单、方便、费用较低及非创伤性等优点，加上近年来高清晰乳腺专用钼靶X线机的出现及图像显示装置的应用，提高了诊断的敏感性和准确性，使目前的乳腺摄影能发现＜1cm的结节。钼靶X线摄影是乳腺疾病的首选影像学法。
乳腺纤维腺瘤的X线征象：肿瘤多呈圆形、类圆形或椭圆形，密度均匀，边缘光滑、锐利结节或团块影。多位于外上象限，病灶周围由于脂肪组织的衬托，可出现细窄透明晕。肿瘤边缘有时出现分叶或小叶切迹。有时部分边界不清。由于肿瘤正处于生长过程中，包膜尚未完成或因摄片时逢月经来潮乳腺明显充血水肿，以至肿瘤边缘欠锐利。少数纤维腺瘤在肿瘤生长过程中，部分组织发生退变并在同质中发生钙化，钼靶X线上呈斑点影或粗颗粒影，密度较高，边界较清晰，分布比较局限，较具特征性。在钼靶X线上测得之乳腺纤维腺瘤团块影大小常大于临床测量大小，此征象之可靠性约在95%左右。
2.临床诊断进展
乳腺纤维腺瘤的鉴别诊断：
(1)致密型积乳囊肿：大多发生在哺乳期妇女，特别是患有乳腺炎者，其瘤体密度较纤维瘤高，边缘则非常光滑整齐，不呈分叶状，附近乳腺小梁影增粗、扭曲，周围透明晕模糊不明显。其生长较迅速，有的自诉在一夜间发现乳腺肿物，与生长缓慢实性肿瘤如纤维瘤不难区别。
(2)乳腺癌：早期乳腺癌或生长缓慢乳腺癌，有时可与纤维腺瘤相混，用放大摄影常可见发现普通片中未能发现的早期乳腺癌的细小毛刺征象和微细钙化，从而确立乳腺癌诊断。钙化灶仍是早期乳腺癌极为重要的X线表现，甚至是唯一恶性X线征象。但乳腺癌常为孤立、边界欠光滑的圆形肿块影，在致密的腺体中圆形肿块影与增生腺体混在一起，边界不清晰，肿块密度不均匀，其间可见致密结节、泥沙样钙化。乳腺髓样癌由于形态规则，边缘光滑很像纤维腺瘤，如果肿块较固定且体检所发现肿块大小大于X线测量，常有微粒钙化、肿瘤周边毛刺以及皮肤增厚可考虑恶性征象。如微粒钙化位于周围部分而不伴其他恶性征象则仍可能为纤维腺瘤。
(3)外伤性油囊肿：有明确的外伤病史，它由局部乳腺脂肪坏死，被纤维组织包绕形成，可见单个或多个低密度囊肿，囊肿壁有时可出现钙化。
治疗和预防
1.超声引导乳腺微创立体旋切术乳腺纤维腺瘤好发于年轻女性，超声特征明确，诊断符合率高。若行传统的外科手术切除，皮肤会遗留疤痕，影响美容，对患者有一定心理损害。随着乳腺穿刺活检技术的不断发展改进，Mammotome于年问世，它是核心活检技术的发展产物。该系统主要由旋切刀和真空抽吸泵组成，并具有特殊的传送装置，在不退出外套针的情况下，通过内套针的运动可将切取的组织标本运出体外，从而进行连续切割，对适宜微创手术的病灶可完全切除。Mammotome微创治疗可解除患者不必要的心理负担，超声扫查实时灵活，多方位、多角度，可全程引导监控Mammotome施术。
对于用于治疗的病例，目前的指征如下：经临床医生检查拟诊为乳腺纤维瘤，乳腺钼靶摄影检查没有恶性钙化等可疑为乳腺癌的表现；细针穿刺细胞学诊断为乳腺良性肿瘤；彩色多普勒血流显像(colourDopplerbloodflowingimage，CDFI)瘤体血管少，血流速度慢，未有动脉型血管检出，血管CDFI半定量为0～Ⅰ级，收缩期峰值流速PSV＜20cm/s，高频超声检查符合纤维腺瘤声像图特征；瘤体最大径线以≤3.0cm；瘤体距皮肤距离≥0.5cm、距乳腺边缘≥1.0cm；瘤体凸向腺体层深面、浅面，超声均可全程引导监控Mammotome旋切完成者。对于双侧乳腺多发纤维腺瘤者，每次每侧乳腺切除肿瘤数量以不超过3个瘤体为宜，防止创面过大不便于压迫止血。由于Mammotome治疗系统用于乳腺癌微创保乳治疗尚无大组远期疗效观察的研究结果问世，除用于新辅助化疗前取材活检术，Mammotome微创治疗乳腺癌的时机尚不成熟。
乳腺为最大的皮肤腺，位于胸前壁浅筋膜内，超声引导监控设计进针路径，可有效地避开血管，并防止穿刺过深，距离瘤体太远，而过多切除正常乳腺组织；或过浅直接进入瘤体，造成吸切不完全，瘤体组织残留。超声的实时性，可细致监控引导手术全过程，给予手术操作者全面视觉信息。超声医师要熟悉乳腺解剖，正确分析声像图，操作手法灵活。术前尽量要全面掌握患者的各种检查资料、近期超声检查的描述，认真做一次乳腺全面检查，定位瘤体；穿刺进针过程完全实时追踪监控，针槽要对应瘤体底边，与瘤体宽径呈平行关系；探头操作手法要灵活，加压力度应保持瘤体与针槽始终同时显示于图象中为宜；瘤体用箭头于图象中给出指示，易于术者观察抽吸旋切情况，掌握瘤体与旋切针槽口的对应角度，感悟肿瘤的立体轮廓，在超声引导监控下全面彻底的切除瘤体。如果肿瘤最大径≤0.8cm，包埋在增生结构不良的组织中，境界不清晰，进针时因组织质韧而活动度较大，使超声不易跟踪瘤体定位，可于进针前在皮肤表面标记瘤体大体位置，进针稳定后，使组织尽可能保持自然状态，不过度牵拉，重新显示瘤体。如果瘤体位置较浅，可于皮肤表面略加压，以利抽吸瘤体；瘤体位置过深靠近筋膜，穿刺操作需细致掌握深度，超声引导注意跟踪进针过程。乳房较大、瘤体活动度大的患者，瘤体针槽难以同时显示在一平面中，需术者以手在乳腺皮肤局部辅助固定瘤体。
超声引导监控乳腺微创旋切术，方法易行，需外科医师与超声医师紧密合作，默契配合，图象识别能力统一，避免漏切，既能完全切除瘤体，又能把创伤减少至最小，顺利完成手术。超声检查已由单纯的诊断发展为兼有辅助治疗的功能，在乳腺肿瘤的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。
2.经乳晕切口乳腺纤维腺瘤切除术传统手术是放射状切口，切口位于乳房皮肤且较长，术后瘢痕明显，尤其是瘤体较大时，切口瘢痕更明显。采用乳晕缘弧形切口，乳晕色深，切口位于乳晕与乳房皮肤交界处，切口整齐，呈弧形，无张力，对合好，用5-0丝线缝合，术后切口无明显瘢痕。
乳腺纤维腺瘤为良性病变，完整切除后不复发。手术遵循整形外科手术原则，注意无创伤操作，沿瘤体包膜分离，只切除瘤体组织，手法轻柔，层次清晰，对周围组织创伤小，切除组织少，逐层缝合，缝合严密，不留死腔，术后乳房形态无明显改变。对距乳头乳晕较远的腺瘤，手术切口可以适当延长，皮下剥离时范围可以扩大，通过拉开皮肤和瘤体两侧牵引显露腺瘤位置，用长组织剪剪除腺瘤。术后包扎时注意加压要均匀。
经乳晕切口应用整形外科手术技术切除乳腺纤维腺瘤，既能完整切除腺瘤，又可以保持乳房形态、瘢痕不明显，是一种较理想的手术方法。
3.冷冻消融治疗技术冷冻消融治疗技术是利用冷冻与解冻过程中细胞膜破裂导致细胞死亡的原理进行乳腺纤维腺瘤治疗。Littrup等对29例42个乳腺纤维腺瘤进行冷冻消融，超声波监控使冰球边缘超过乳腺纤维腺瘤边缘，在距冰球边缘5mm处的温度为－40℃。手术前乳腺纤维腺瘤体积平均为(4.2±4.7)cm3，1年后减少到(0.7±0.8)cm3。在手术前可触及且有术后1年随访资料的37个病变中，33个(89%)未再扪及包块或已经不明显。乳腺照片证实肿瘤吸收，周围间质有轻度反应。在冰球形成区没有明显皮肤改变。
Edwords等报道在53个社区应用冷冻消融治疗个乳腺纤维腺瘤的随访资料，显示患者都能很好地耐受手术，术后仅有少量并发症。术后6个月、12个月乳腺纤维腺瘤进行性缩小，达到与三级医疗中心一致的结果。Kaufman等报道冷冻消融后平均2.6年的远期随访结果，超声波检查证实中位体积减少达99%，治疗区域逐渐吸收，并发症只有术后短暂局部肿胀和皮肤水肿。
该技术的优点为：①无需手术切口，不留瘢痕；②形成的冰球在超声下非常容易观察，可实时检测冰球大小，从而在保证完全切除肿瘤的同时，减少周围组织的损伤；③可反复治疗；④操作于局麻下完成，可在门诊手术。如今已被FDA批准用于乳腺纤维腺瘤的治疗，美国乳腺医生联合会推荐用于直径为3cm及3cm以下的纤维腺瘤切除。但该技术同样存在不能获得病理结果，只有靠术前的穿刺进行病理诊断，以及在处理较大的肿瘤后包块不能完全吸收等缺点。
研究热点
乳腺纤维腺瘤作为女性的常见病，近几年虽然在治疗方面有许多进展，但没有任何一种方法能治疗所有的乳腺纤维腺瘤，都存在某种局限性，还不能称得上完美的诊治方案。Ranieri等报道20年临床治疗乳腺纤维腺瘤的经验，指出尽管已经出现冷冻消融、激光热疗等方法，在局部麻醉下进行的外科手术仍不失为合理的治疗方案。疾病-普通外科-乳腺纤维腺瘤(D24)
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