在新辅助化疗的早期3期试验分析中，在新辅助化疗中添加帕博利珠单抗导致早期三阴性乳腺癌患者在最终手术中病理完全应答（定义为乳腺无浸润癌和阴性淋巴结）的比例显著升高。关于本试验中无事件生存率的主要结果尚未报道。
研究内容
方法：
我们以2:1的比例随机分配之前未经治疗的II期或III期三阴性乳腺癌患者，每3周接受四个周期的帕博利珠单抗（剂量为mg）或安慰剂加紫杉醇和卡铂的新辅助治疗，然后接受四个周期的帕博利珠单抗或安慰剂加阿霉素环磷酰胺或表阿霉素环磷酰胺的新辅助治疗。最终手术后，患者每3周接受一次辅助性帕博利珠单抗（帕博利珠单抗化疗组）或安慰剂（安慰剂化疗组），最多9个周期。主要终点是病理完全缓解（之前已经报道过结果）和无事件生存率，定义为从随机分组到疾病进展日期的时间，排除最终手术、局部或远处复发、第二原发癌的发生或任何原因的死亡。还对安全性进行了评估。
1、患者
如前所述，我们招募具有以下特征的成年患者：美国临床肿瘤学会-美国病理学家学院指南定义的主要确诊的三阴性乳腺癌；根据美国癌症联合委员会（AmericanJointCommitteeonCancerstagingcriteria，第7版），研究人员根据放射学或临床评估（T1cN1-2或T2-4N0-2疾病；见下文），新诊断、先前未经治疗的非转移性疾病被定义为合并原发肿瘤（T）和区域淋巴结（N）受累；ECOG评分得分为（0-1分）（5分制，数字越高表示程度越高）；以及足够的器官功能。完整的资格标准列在试验方案中，可在NEJM.org获得本文全文。
2、试验设计和治疗
这项随机、双盲、安慰剂对照试验在21个国家的个地点（加上2个卫星地点）进行。患者在新辅助阶段和辅助阶段接受治疗。随机分组前，根据淋巴结状态（阳性或阴性）、肿瘤大小（T1[直径1.0至2.0厘米]至T2[直径2.0至5.0厘米]或T3[直径5.0厘米]至T4[局部晚期疾病]）和卡铂给药频率（每周一次或每3周一次）对患者进行分层。采用中央交互式语音应答系统和集成网络应答系统进行随机分组。患者按2:1的比例随机分配接受帕博利珠单抗或安慰剂治疗。
在新辅助阶段，患者每3周接受四个周期的帕博利珠单抗（剂量为mg）或安慰剂静脉输注；所有患者还接受紫杉醇（80mg/m2，每周一次）和卡铂（剂量基于浓度-时间曲线下的面积，每3周给药一次，或每分钟给药1.5mg，前12周每周给药一次）（即第一次新辅助治疗）。然后，患者接受四个周期的帕博利珠单抗或安慰剂；所有患者还接受阿霉素（60毫克/平方米）或表阿霉素（90毫克/平方米）加环磷酰胺（毫克/平方米），在随后的12周内每3周给药一次（即第二次新辅助治疗）。允许使用糖皮质激素，以避免化疗前出现过敏反应，并管理免疫介导的不良事件。
完成或停止第一次新辅助治疗的患者可以开始第二次新辅助治疗或接受手术，完成或停止第二次新辅助治疗的患者可以接受手术。在新辅助阶段最后一个治疗周期后3至6周，患者接受了最终手术（保乳手术或乳腺切除术，前哨淋巴结评估或腋窝清扫）。
在辅助阶段，患者按照指示接受放射治疗，并接受帕博利珠单抗（帕博利珠单抗-化疗组）或安慰剂（安慰剂-化疗组），每3周一次，最多9个周期。辅助性帕博利珠单抗或安慰剂可在放射治疗的同时或在放射治疗结束后2周开始。不允许使用卡培他滨进行辅助治疗。对于病情进展导致无法进行最终手术、疾病复发或出现不可接受的毒性反应的患者，停止试验治疗。
3、评估
如前所述，患者完成新辅助治疗后，我们评估了病理完全缓解率。无事件生存率定义为从随机分组到疾病进展日期的时间，排除了最终手术、局部或远处复发、第二原发癌的发生或任何原因的死亡，以先发生者为准，由不知道试验组分配的研究人员确定。在随机分组后的前2年，每3个月对疾病状态和生存率进行一次随访，然后在第3年至第5年，每6个月进行一次，此后每年进行一次。
在中心实验室使用PD-L1IHC22C3pharmDx分析（安捷伦科技）对存档或新获得的福尔马林固定肿瘤样本中的PD-L1表达进行评估。在患者最初诊断时以及在签署知情同意书之前获得的活检样本被视为存档。PD-L1表达根据综合阳性评分进行表征，其定义为PD-L1阳性细胞（肿瘤细胞、淋巴细胞和巨噬细胞）的数量除以肿瘤细胞总数，再乘以；综合阳性分数为1或更高的样本被认为是PD-L1-阳性。无论PD-L1表达状态如何，患者均符合试验条件。
在整个试验过程中以及停药后30天内监测不良事件，停药后90天内监测严重不良事件。根据美国国家癌症研究所4.0版不良事件通用术语标准对不良事件进行分级。免疫介导的不良事件是根据预先指定的《监管活动医学词典》（MedDRA）术语清单确定的，该清单随着MedDRA的每个新版本而更新。2级不良事件在方案中有完整定义，包括至少5%的患者发生的特定不良事件，至少1%的患者发生的特定严重不良事件，以及至少1%的患者发生的3级或更高级别的特定不良事件。
4、终点
两个主要终点是最终手术时的病理完全缓解，定义为病理阶段ypT0–TisypN0（表明完全切除的乳腺标本和所有取样的区域淋巴结中没有残留浸润性癌），以及无事件生存率。次要终点包括所有患者和PD-L1阳性肿瘤患者的总生存率；PD-L1阳性肿瘤患者的无事件生存率；病理完全缓解，定义为所有患者的病理阶段ypT0ypN0（表明乳腺和所有取样区域淋巴结中无残留浸润性和原位癌）和ypT0–Tis（表明乳腺中无浸润性癌，无论导管原位癌或淋巴结受累）；根据上述所有病理分期定义，PD-L1阳性肿瘤患者的病理完全反应。探索终点为远期进展-无复发或远期复发-无生存期，其定义为从随机分组到研究者评估的远期进展或远期复发事件或因任何原因死亡（以先发生者为准）的时间。对所有至少服用一种试验药物或接受手术的患者进行安全性评估。
5、审判监督
如前所述，本试验由一个科学咨询委员会和赞助者代表（默克夏普和Dohme，默克（新泽西州肯尼尔沃思）的子公司）开发。一个外部的、独立的数据和安全监测委员会监督试验，定期评估安全性，并在预先指定的中期分析中评估疗效。试验方案和所有修正案均由各参与机构的相应伦理委员会批准。所有患者在登记前均提供了书面知情同意书。
所有作者都证明，该试验是按照方案、修正案和良好临床实践标准进行的。所有作者都可以获得用于准备手稿的数据，并参与手稿的写作或批判性审查和编辑。手稿的初稿由第一作者撰写，并由试验赞助者雇佣的一名医学作者提供编辑协助。所有作者都同意将手稿提交出版，并保证报告数据的准确性和完整性。
6、统计分析
病理完全反应的统计分析计划已在前面描述。在意向治疗人群中进行疗效分析，其中包括所有接受随机分组的患者。Kaplan–Meier方法用于估计无事件生存率和总生存率。在数据分析时没有发生事件的患者，在最后一次知道他们还活着且无事件的日期，他们的数据被审查为无事件生存率。在数据分析时没有死亡记录的患者在最后一次随访之日对其数据进行了总体生存率审查。治疗差异通过分层对数秩检验进行评估。使用分层Cox比例风险模型和Efron的tie处理方法确定风险比和相关的95%置信区间。与组间差异相关的95%置信区间未针对多重比较进行调整，因此不能用于推断治疗效果。在所有分层分析中使用了与随机化相同的分层因素。
无事件生存期的中期分析是时间依赖性的，根据协议，两年后每年进行一次，最终分析由事件驱动。如前所述，Maurer和Bretz的图解法用于在多个假设和中期及最终分析中严格控制I型错误率，使其双侧α水平为0.05（见补充附录中的补充统计方法部分，可在NEJM.org上获得）。Lan–DeMetsOBrien–Fleming支出函数用于控制中期和最终分析中的I型错误。对于本文报告的中期分析，P值小于0.（双侧）被认为在无事件生存率分析中具有显著性。分析时评估无事件生存率和总生存率；评估总体生存率的后续行动正在进行中。在36个月时的生存估计是预先指定的；这些结果仅用于描述目的，不应用于推断治疗组之间的差异。该方案规定，将使用单侧P值对治疗组进行比较；然而，根据期刊政策，此处报告了双侧P值。因此，提供了双面整体alpha级别和双面alpha边界。
我们计算出，约名患者的样本将为本试验提供80%的能力，以检测疾病进展的危险比0.71，最终分析为双侧α水平0.04，排除了确定性手术、局部或远处复发、第二原发癌的发生或任何原因的死亡。在接受治疗的人群中评估安全性，包括所有接受随机分组、至少接受一种试验药物或接受手术的患者。详细信息见协议中提供的完整统计分析计划。
结果：
在名接受随机分组的患者中，名被分配到帕博利珠单抗化疗组，名被分配到安慰剂化疗组。第四次计划中期分析（数据截止日期，年3月23日）的中位随访时间为39.1个月。pembrolizumab化疗组36个月时的无事件生存率估计为84.5%（95%可信区间（CI），81.7-86.9），而安慰剂化疗组为76.8%（95%可信区间，72.2-80.7）（事件或死亡的风险比，0.63；95%可信区间，0.48-0.82；P0.）。不良事件主要发生在新辅助阶段，与已确定的帕博利珠单抗和化疗的安全性特征一致。
研究结果
结论
在早期三阴性乳腺癌患者中，新辅助帕博利珠单抗加化疗，术后再加上辅助帕博利珠单抗，与单独新辅助化疗相比，无事件生存期显著延长。
与其他乳腺癌亚型相比，三阴性乳腺癌的总生存期较短，尽管使用了以蒽环类和紫杉烷为基础的治疗性全身化疗。II期或III期三阴性乳腺癌患者复发和死亡的风险较高；5年时，无事件生存率约为71%，总生存率约为77%。新辅助化疗是目前早期三阴性乳腺癌患者的标准治疗。新辅助治疗的短期目标是病理完全反应，因为它与三阴性乳腺癌患者的长期无事件生存率和总体生存率相关。新辅助加辅助治疗的长期目标是防止转移性疾病的复发。然而，疾病复发和死亡的风险仍然增加。
针对程序性死亡1（PD-1）或程序性死亡配体1（PD-L1）并结合新辅助化疗方案的免疫检查点抑制剂在早期三阴性乳腺癌患者中显示出抗肿瘤活性。KEYNOTE-是一项3期试验，评估早期三阴性乳腺癌患者的免疫检查点抑制剂帕博利珠单抗联合新辅助化疗与单独新辅助化疗的比较，然后分别接受辅助帕博利珠单抗或安慰剂。在第一次计划分析中，在新辅助化疗中加入帕博利珠单抗，导致在最终手术时病理完全缓解的患者比例显著增加。在这里，我们报告了另一个主要终点——无事件生存率——的结果，以及其他疗效终点和更新的安全性数据。
1、病人与治疗
从年3月到年9月，共有名患者被随机分配到帕博利珠单抗化疗组（名患者）或安慰剂化疗组（名患者）（意向治疗人群）。帕博利珠单抗化疗组共有名患者，安慰剂化疗组共有名患者至少接受了一种试验药物或接受了手术（治疗前人群）；没有患者仍在接受治疗（图S1）。如前所述，患者在基线检查时的特征与预期一致，并且在治疗组之间保持良好平衡（表S1）。试验参与者的代表性详见表S2。
在第四次计划的中期分析（数据截止日期，年3月23日）中，随访时间的中位数为39.1个月（范围为30.0至48.0）。两个治疗组的治疗暴露时间中位数和化疗剂量中位数相似（表S3）
2、无事件生存率
帕博利珠单抗化疗组共名患者（15.7%）和安慰剂化疗组共93名患者（23.8%）发生事件或死亡（危险比，0.63；95%可信区间[CI]，0.48至0.82；P0.）（图1）。根据预先设定的α水平为0.的统计标准，与安慰剂化疗组相比，帕博利珠单抗化疗组的无事件生存率显著提高。帕博利珠单抗化疗组36个月无事件生存率估计为84.5%（95%可信区间81.7-86.9），安慰剂化疗组为76.8%（95%可信区间72.2-80.7）；两组均未达到中位无事件生存率。
无事件生存率分析中最常见的事件是远处复发，帕博利珠单抗化疗组60例（7.7%）和安慰剂化疗组51例（13.1%）（表1）。在帕博利珠单抗化疗组中观察到的无事件生存益处在所有预先指定的亚组（见补充附录中的补充方法部分）中基本一致，包括根据PD-L1表达和淋巴结受累定义的亚组（图2和S2）。远期进展-无复发或远期复发-无生存率分析显示，与安慰剂-化疗组相比，帕博利珠单抗-化疗组远期进展、远期复发或死亡的风险比为0.61（95%可信区间，0.46至0.82）（图S3）
在进行分析时，关于总生存率的数据还不成熟。帕博利珠单抗化疗组共有80名患者（10.2%）和安慰剂化疗组共有55名患者（14.1%）死亡（危险比为0.72；95CI为0.51至1.02）（图3）。彭布罗利珠单抗化疗组36个月的估计总生存率为89.7%（95%可信区间87.3-91.7），安慰剂化疗组为86.9%（95%可信区间83.0-89.9）；两组均未达到中位总生存率。
根据病理完全应答（ypT0–TisypN0）的结果（是或否），对无事件生存率进行预先指定、非随机、探索性分析，结果显示，在病理完全应答的患者中，帕博珠单抗化疗组例中有27例（5.5%）发生事件或死亡，安慰剂化疗组例中有16例（7.4%）发生事件或死亡（危险比，0.73；95%可信区间，0.39至1.36）。在无病理完全应答的患者中，帕博利珠单抗化疗组名患者中有96名（33.1%）发生事件或死亡，安慰剂化疗组名患者中有77名（44.5%）发生事件或死亡（危险比，0.70；95%可信区间，0.52至0.95）（图S4）。
3、安全性
所有患者在年2月前完成试验治疗；分析时的不良事件发生率与之前报告的相似。在联合新辅助和辅助阶段，研究人员认为与试验治疗相关的3级或以上不良事件发生在帕博利珠单抗化疗组名患者中的77.1%，以及安慰剂化疗组名患者中的73.3%。恶心、脱发和贫血是所有级别中最常见的治疗相关不良事件（表2）。帕博利珠单抗化疗组27.7%的患者和安慰剂化疗组14.1%的患者因治疗相关不良事件而终止试验方案。
帕博利珠单抗化疗组34.1%的患者和安慰剂化疗组20.1%的患者发生了严重的治疗相关不良事件。与治疗相关的不良事件导致帕博利珠单抗化疗组4名患者（0.5%）死亡，安慰剂化疗组1名患者（0.3%）死亡。大多数治疗相关不良事件发生在新辅助阶段，而不是辅助阶段（表S4）。
帕博利珠单抗化疗组的二级不良事件发生率至少比安慰剂化疗组高5个百分点，分别为发热（28.2%对18.5%）、甲状腺功能减退（15.1%对5.7%）、腹泻（40.6%对34.2%）、皮疹（29.9%对23.7%）、食欲下降（22.7%对16.7%）和低钾血症（11.2%对6.2%）。帕博利珠单抗化疗组的3级至5级不良事件发生率至少比安慰剂化疗组高5个百分点。表S5至S8中提供了详细信息。
帕博利珠单抗化疗组33.5%的患者和安慰剂化疗组11.3%的患者发生任何级别的免疫介导不良事件；3级或以上的免疫介导不良事件分别发生在12.9%和1.0%的患者中（表2）。如前一份报告13所述，帕博利珠单抗化疗组的内分泌疾病发生率高于安慰剂化疗组。在彭布罗利珠单抗化疗组，免疫介导的不良事件导致2名患者（0.3%）死亡，而在安慰剂化疗组，没有患者死亡。大多数免疫介导的不良事件发生在新佐剂阶段，而不是佐剂阶段。
讨论
在这项3期试验中，与单纯新辅助化疗相比，新辅助帕博利珠单抗联合化疗后，先前未经治疗的II期或III期三阴性乳腺癌患者的无事件生存率显著提高。化疗组的疾病进展风险比安慰剂化疗组低37%，这些风险排除了最终手术、局部或远处复发、第二原发癌的发生或任何原因的死亡。在手术前后加用帕博利珠单抗约1年，可降低远处复发的风险。
所有亚组均观察到帕博罗利珠单抗延长无事件生存期。在新辅助化疗中加入帕博利珠单抗后病理完全缓解的患者比例较高，这与PD-L1表达无关。相比之下，在KEYNOTE-试验中，在PD-L1综合阳性评分为10分或以上的转移性三阴性乳腺癌患者中，与单纯化疗相比，帕博利珠单抗加化疗（包括紫杉类和非紫杉、铂类方案）的一线治疗显著改善了无进展生存率。类似地，在早期疾病患者中，atezolizumab治疗的疗效独立于PD-L1表达（用不同的检测方法测量），而在转移性疾病患者中，疗效取决于PD-L1阳性率。总之，这些研究结果表明，与晚期三阴性乳腺癌相比，基线肿瘤PD-L1表达在早期免疫检查点抑制的效果中起着不同的作用。目前正在对可能预测帕博利珠单抗治疗临床反应的分子生物标记物进行分析。pembrolizumab方案的相对无事件生存益处也独立于淋巴结状态，这对于淋巴结阳性疾病患者（已知预后较差）和淋巴结阴性疾病患者（预后也有所改善）都是一个重要考虑因素。
尽管对结果的解释应谨慎，因为这是一项非随机分析，根据部分定义感兴趣结果的基线后变量进行分层，在无事件生存率分析中，无论病理完全反应的结果如何，帕博利珠单抗化疗组发生事件的风险相对低于安慰剂化疗组。这一发现可能与帕博利珠单抗佐剂的暴露有关，或者与帕博利珠单抗化疗组在新辅助阶段结束时的残留癌症负担低于安慰剂化疗组有关。然而，本试验的目的并不是要区分新辅助治疗和辅助治疗阶段的相对贡献；需要进行前瞻性试验来解决这个问题。总的来说，我们的研究结果显示，帕博利珠单抗治疗早期三阴性乳腺癌患者的无事件生存益处超过了单纯病理完全应答患者百分比增加的预期。
自上次报告以来，在进一步跟进后，没有发现新的安全信号。帕博利珠单抗化疗组报告的不良事件与帕博利珠单抗单药治疗和含铂、紫杉烷和蒽环类药物的新辅助化疗的已知安全性一致。帕博利珠单抗的加入并未影响化疗暴露或增加常见化疗相关毒性反应的发生率。帕博利珠单抗化疗组的免疫介导不良事件发生率高于安慰剂化疗组，主要是由内分泌疾病和皮肤反应引起的，这些反应主要发生在新辅助阶段，而辅助阶段的发生率非常低。这些事件通常级别较低，通过中断治疗、给予糖皮质激素或激素替代成功地进行了管理，这一发现强调了早期识别和干预的重要性，以将风险降至最低，并确保持续的治疗效益。某些免疫介导的毒性作用可能是不可逆的，并导致长期治疗，这是接受潜在治疗的患者的关键考虑因素。对其他癌症类型患者的临床试验结果的分析支持帕博利珠单抗的长期安全性，没有晚期毒性作用表现。
KEYNOTE-是一项前瞻性、随机、安慰剂对照的3期临床试验，对早期三阴性乳腺癌患者进行新辅助和辅助性帕博利珠单抗治疗。该试验的一个关键优势是纳入了一个对照组，该组患者接受了标准治疗，包括含铂、紫杉烷和蒽环类药物的化疗，这使得帕博利珠单抗-化疗联合方案与新辅助化疗方案能够直接进行比较，新辅助化疗方案在早期三阴性乳腺癌患者中具有高反应性。尽管在分析时随访的持续时间排除了对总体生存率的成熟数据的评估，但仍保持双盲法以允许持续随访。
本试验的结果支持使用帕博利珠单抗加含铂、紫杉烷和蒽环类药物的新辅助化疗，术后辅以帕博利珠单抗，作为高危、早期三阴性乳腺癌患者的治疗方案，无论肿瘤PD-L1表达状态如何。
专家点评
季晓春教授点评Q:如何看待三阴性乳腺癌的免疫治疗？
三阴性乳腺癌（TNBC）是一种侵袭性亚型，具有频繁的化疗耐药性。近年来，免疫治疗的进展为TNBC的治疗带来了有希望的新治疗策略；评估免疫检查点抑制剂（ICIs）与化疗联合使用的研究表明，在疾病的早期和晚期都取得了令人鼓舞的结果。含ICI的新辅助治疗显著增加TNBC患者的pCR率，与PD-L1状态无关。在新辅助化疗中加入ICI可能被认为是TNBC患者的一种选择。这些临床试验已经逐渐改变了临床实践，使三阴性乳腺癌的治疗走进了免疫治疗的新时代。然而，我们仍然需要继续研究治疗的最佳组合以及如何减少免疫相关的不良事件，期待以后的临床研究继续解决这些问题，让免疫治疗彻底改变肿瘤治疗的方式。
Q:KEYNOTE-研究对我们临床有什么启示？
KEYNOTE-早期的研究结果显示在新辅助化疗中添加帕博利珠单抗导致早期三阴性乳腺癌患者在最终手术中病理完全应答（定义为乳腺无浸润癌和阴性淋巴结）的比例显著升高。近来研究结果显示：在早期三阴性乳腺癌患者中，新辅助帕博利珠单抗加化疗，术后再加上辅助帕博利珠单抗，与单独新辅助化疗相比，无事件生存期显著延长。该研究带给临床重大启示：免疫治疗为早期三阴性乳腺癌带来转机，且不论PD-L1表达。KEYNOTE-结果促使临床实践发生了迅速变化，让免疫治疗成为早期三阴性乳腺癌新辅助治疗的一个标准治疗，导致FDA批准了第一种用于早期TNBC的免疫治疗剂—帕博利珠单抗。
专家简介季晓春教授主任医师宁波医院甲状腺乳腺外科主任
浙江省医师协会乳腺疾病委员会委员
浙江省医师协会乳腺疾病委员会委员
浙江省抗癌协会甲状腺专业委员会委员
浙江省医师协会甲状腺专业委员会委员
中国医药教育学会浙江省分会常委
浙江省预防医学会甲状腺委员会委员
浙江省数理医学学会循证医学会委员
宁波医学会甲状腺疾病分会副主任委员
宁波医学会乳腺疾病分会副主任委员
门诊时间：
周一上午（名医馆）
周二上午（兴宁院区）
周五上午（兴宁院区）
彭莹莹副主任医师
毕业于同济大学，硕士学位，主要擅长甲状腺及乳腺疾病的诊治以及甲状腺癌及乳腺癌术后随访和全程管理。同时在乳腺良性肿瘤的微创美容手术以及男性乳腺发育症手术方面有丰富的临床经验。
门诊时间：
周二下午（兴宁院区）
周日上午（兴宁院区）
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新辅助化疗后临床淋巴结阳转阴的乳腺癌患者：前哨淋巴结活检可行！——姜晶鑫（浙江大医院）
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